Hépatite C et professionnels de la santé
| Hépatite C 4. Informations pour les professionnels de santé |
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| DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ | LA MINISTRE DE L'EMPLOI LE SECRÉTAIRE D'ÉTAT CHARGÉ DE à MADAME ET MESSIEURS MESDAMES ET MESSIEURS LES DIRECTEURS D'ARH MESDAMES ET MESSIEURS |
| CIRCULAIRE DGS-VS2/DH-EO2 n° 99/680 DU 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiqes. Date d'application : immédiate | |
| Résumé : L'indication du suivi biologique et le traitement précoce éventuel sont discutés lors d'une exposition accidentelle au virus de l'hépatite B ou C, en milieu de soins et en dehors. Il convient d'intégrer la prise en charge des AES exposant au VHB ou VHC dans le dispositif local d'accueil, d'orientation des personnes. L'importance de la prévention des AES en milieu de soins est rappelée. |
| Mots clés : hépatite B - hépatite C - évaluation du risque - exposition - organisation - prévention - prophylaxie - vaccination contre l'hépatite B |
| Textes de référence - Article L. 10 du code de la santé publique, |
| Textes abrogés ou modifiés : Le paragraphe III, 1, 2ème alinéa et les annexes correspondant aux protocoles de prise en charge et de suivi, incluant la conduite à tenir vis-à-vis des risques liés à la transmission par le sang des virus VHB et VHC de la circulaire n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH. |
Les accidents avec exposition au sang et autres liquides biologiques (AES) en milieux de soins restent encore fréquents et leur prévention doit rester l’objectif prioritaire dans les établissements de soins et de prévention. Tout liquide biologique est potentiellement infectant. Devant tout accident d’exposition au sang, la transmission possible de tout virus doit être envisagée. La surveillance biologique de la personne exposée ainsi qu’une prophylaxie ou un traitement précoce (dès lors qu’ils sont éprouvés), doivent être mis en œuvre sans retard.
La présente circulaire a pour objet de rappeler l’importance des mesures de prévention des accidents avec exposition au sang et autres liquides biologiques (AES) et de préciser les recommandations à mettre en œuvre après exposition au risque de transmission par le sang du VHC et du VHB. Un recueil de données sur les AES doit être mis en place dans chaque établissement, afin d’une part d’identifier les circonstances de survenue et de mettre en place, en tant que de besoin, des actions correctrices et d’autre part de faciliter le suivi de la personne exposée.
Les recommandations concernant la surveillance et la prophylaxie après un AES au VHC ou au VHB sont issues des travaux du groupe " hépatites " de la section des maladies transmissibles du Conseil Supérieur d’Hygiène publique de France (CSHPF). Cette circulaire complète et modifie en partie la circulaire n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
Il appartient aux services déconcentrés :
- de diffuser la présente circulaire auprès de l’ensemble des établissements de soins et de prévention publics et privés concernés par la prise en charge des situations d’exposition au risque de transmission du VHC et VHB,
- de s’assurer que l’organisation mise en place localement permet une prise en charge adaptée.
Il appartient aux établissements de soins et de prévention publics et privés :
- de diffuser la présente circulaire auprès :
- des services concernés par le dispositif local d’accueil et de prise en charge décrit dans la circulaire n°98/228 du 9 avril 1998 ;
- des pôles de référence hépatite C ou du service de référence prenant en charge les infections virales qui ont un rôle d’expertise et de conseil sur les contaminations par les virus des hépatites et qui doivent s’associer à ce dispositif.
- d’intégrer la dimension " hépatite " dans le dispositif local d’accueil et de prise en charge des AES tel que le prévoit la circulaire du 9 avril 1998, avec le soutien des pôles de référence pour le VHC ou les services référents en hépato-gastroentérologie,
- de coordonner la surveillance et les actions de prévention à mettre en œuvre entre les services de médecine du travail et de prévention et le CLIN,
- d’élaborer des outils de liaison entre les différents acteurs,
- de favoriser l’information et la formation sur la prévention et la prise en charge des AES.
En outre, lors des visites que vous êtes amenés à effectuer dans un établissement, je vous demande de vérifier la mise en œuvre de ces mesures et de me faire part des difficultés éventuelles d’application de la présente circulaire.
I - LES MESURES COMMUNES AUX ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG
I-1 Rappel des principes fondamentaux de la prévention des AES
La stratégie de prévention des accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques doit être intégrée dans une démarche d’amélioration de l’organisation des conditions du travail, en prenant en compte l’impact des mesures préconisées pour la sécurité des patients. Cette stratégie repose principalement sur :
- La vaccination du personnel exposé : la vaccination contre l’hépatite B est obligatoire par la loi du 18 janvier 1991, (article L. 10 du CSP et arrêté du 26 avril 1999). Elle concerne toute personne qui, dans un établissement de soins ou de prévention, exerce une activité l’exposant au sang et aux liquides biologiques soit directement, soit indirectement. Cette obligation doit être rappelée à l’ensemble du personnel, notamment au personnel médical dont la couverture vaccinale reste insuffisante.
Les résultats des marqueurs sérologiques du VHB réalisés au cours d’un contrôle post-vaccinal pour le VHB ou après un AES doivent être conservés dans le dossier médical du médecin du travail, et doivent être remis au soignant afin qu’il puisse s’y référer et les produire en cas d’AES. En effet, la constatation d’un taux résiduel d’anticorps anti HBs ³ 10 UI/l est un élément déterminant pour la conduite à tenir.
- Le respect des précautions générales d’hygiène.
- L’utilisation rationnelle de matériel adapté.
- ’information et la formation du personnel.
- L’évaluation des actions entreprises.
I-2 La conduite à tenir concernant le nettoyage de la plaie
Après contact avec du sang ou des liquides biologiques, des soins locaux doivent être immédiatement effectués. Ils sont décrits par ailleurs dans la circulaire du 9 avril 1998, annexe II aux alinéas 1 – A et 1 – B :
- après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l’antisepsie avec un dérivé chloré stable ou fraîchement préparé (soluté de Dakin ou éventuellement eau de javel à 12° chlorométrique diluée à 1/10), en assurant un temps de contact d’au moins 5 minutes.
- en cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer abondamment, de préférence au soluté physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes.
I-3 Déclaration de l’accident
En dehors de la déclaration obligatoire d’accident du travail qui a pour objectif l’accès aux droits de protection sociale, dans chaque structure de soins et de prévention l’AES doit être enregistré par le service de médecine du travail ; une fiche élaborée par le Groupe d’Etude sur le Risque d’Exposition au Sang (GERES) est reproduite dans l’annexe I de la circulaire et peut être utilisée. Cette fiche est indispensable pour identifier les circonstances de survenue, déterminer les actions de prévention à mettre en place.
I-4 Le référent médical
Le référent VIH désigné, conformément aux recommandations sur la mise en place d’un dispositif local d’accueil et de prise en charge des personnes ayant un accident d’exposition au sang (cf. la circulaire du 9 avril 1998), doit prendre en compte le risque de transmission du virus des hépatites.
I-5 Recherche du statut sérologique du sujet source
La connaissance du statut sérologique du sujet source est un élément déterminant de l’évaluation du risque pour la personne exposée. Si le statut sérologique de la personne source n’est pas connu, il est indispensable d’essayer de le rechercher, ce qui nécessite l’accord de la personne. En cas d’impossibilité ou de refus, le sujet source sera considéré comme potentiellement infecté.
I-6 La surveillance biologique
Les recommandations de surveillance après un AES, en fonction du statut du sujet source et de celui du sujet exposé sont regroupées dans l’annexe II. Le rythme des examens biologiques de suivi proposés pour le VHB et le VHC coïncident avec ceux proposés pour le suivi vis-à-vis du VIH. Les résultats seront transmis à l’InVS par l’intermédiaire des questionnaires du dossier d’aide à la décision de la prise en charge d’une exposition récente au VIH.
I-7 Piqûre accidentelle avec une aiguille souillée ou usagée en dehors du milieu de soins ou lors du partage de matériel de prise de drogue
Pour ces cas particuliers, les conseils de soins locaux préconisés pour les AES (annexe 2 de la circulaire du 9 avril 1998) doivent être appliqués et un suivi, similaire à celui décrit dans cette circulaire, doit être proposé.
II - EXPOSITION AUX VIRUS
Les virus se retrouvent dans le sang et ses constituants, et dans tous les liquides biologiques contenant du sang. Il n’y a pas de virus dans les autres liquides biologiques non contaminés par du sang (selles, urines, sécrétions rhino-pharyngées, expectorations, sueur, larmes, vomissements, lait maternel), ou celui-ci n’y est présent qu’à très faibles concentrations.
La charge virale circulante est parfois considérable chez le sujet source, ce qui rend très élevé le risque de transmission virale.
II-1 Exposition au VHB
Il est présent dans le sperme, les sécrétions vaginales et peut être retrouvé dans certains liquides biologiques (céphalo-rachidien, synovial, pleural, péritonéal, péricardique, amniotique), les tissus et la salive.
En milieu de soins la gestion d’un risque d’exposition au VHB devrait être une situation exceptionnelle, compte tenu de l’obligation vaccinale. Il est rappelé que le respect de cette vaccination doit être contrôlé par le directeur de l’établissement de soins ou de prévention. La présence d’anticorps anti-HBs est la garantie d’une immunisation durable. Il est donc indispensable que la preuve de l’immunisation, quelle que soit l’occasion du dépistage (accident, contrôle post-vaccinal), soit remise au soignant afin qu’il puisse s’y référer et la produire en cas d’AES, en même temps qu’elle est gardée dans le dossier de médecine du travail.
II-2 Exposition au VHC
Il n’y a pas de virus ou celui-ci n’y est présent qu’à très faibles concentrations dans la salive, le sperme et les sécrétions vaginales, de même que dans les autres liquides biologiques non contaminés par du sang.
III – EVALUATION DU RISQUE
Deux facteurs principaux déterminent à priori le risque de contamination : les statuts du sujet source et les statuts du sujet exposé au risque vis-à-vis du VHB et VHC.
III-1 En fonction du statut sérologique du sujet source
III-1-1 En fonction du statut sérologique du sujet source VHB
La connaissance du statut sérologique du sujet source est nécessaire si le sujet exposé est non vacciné, vacciné non répondeur et si il a des antécédents d’hépatite B ou une vaccination mal documentés.
. L’antigène HBs n’est pas détectable
Hormis les cas exceptionnels exposés ci-après, le risque d’infection de la personne exposée doit être considéré comme nul. Si le sujet source est un usager de drogue par voie intraveineuse (UDIV) ou une personne ayant des comportements sexuels à risque, il peut, du fait d’une contamination récente, être en phase d’incubation. Le virus peut être présent dans le sang avant que l’antigène HBs ne soit détectable.
Au total, lorsque le sujet source n’a pas d’antigène HBs et qu’il n’appartient pas à une population ayant des comportements à risque, la surveillance de la personne exposée n’est pas nécessaire.
. Le sujet est porteur de l’antigène HBs
Seuls les patients porteurs de l’antigène HBs circulant sont potentiellement contagieux.
. Statut du sujet source vis à vis de l’antigène HBs non étudiable
Dans les cas où le statut du sujet source vis-à-vis du VHB ne peut être connu ou obtenu rapidement, il convient de considérer ce sujet comme porteur du virus (cf. tableau I).
III-1-2 En fonction du statut sérologique du sujet source VHC
La connaissance du statut sérologique du sujet source est toujours nécessaire.
. Des anticorps anti-VHC ne sont pas détectables
Le risque d’infection de la personne exposée doit être considéré comme nul, car du virus circulant n’est en principe pas retrouvé chez les sujets dépourvus d’anticorps anti-VHC circulants (détectable par les tests de 3ème génération). Cependant, 2 circonstances sont à considérer :
- le sujet source est un usager de drogue par voie intraveineuse (UDIV) : dans ce cas, à la suite d’une contamination récente, il peut être en phase d’incubation, le virus peut être présent dans la circulation avant que les anticorps ne soient apparus (délai de 1 à 3 mois).
- le sujet source est immunodéprimé notamment chez les dialysés chroniques ou les transplantés : dans ce cas, les anticorps ne sont pas synthétisés mais le virus peut être présent dans la circulation.
Dans ces deux cas une recherche de l’ARN viral circulant chez le sujet source permettra de préciser le risque d’infection du sujet exposé. Ce risque est considéré comme nul lorsque la sérologie et la PCR sont négatives.
Au total, lorsque le sujet source n’a pas d’anticorps anti-VHC et qu’il n’est pas usager de drogue par voie intraveineuse ni immunodéprimé, la surveillance de la personne exposée n’est pas nécessaire.
. Des anticorps anti-VHC sont anciennement connus ou viennent d’être détectés chez le sujet source et l’on dispose des résultats de la recherche d’ARN du VHC.
Lorsque l’ARN viral est détectable dans le sérum du sujet source, il est estimé que le risque d’infection par le VHC est compris entre 0 à 7%, avec un risque moyen de 1,8%. Ce risque est environ 10 fois inférieur au risque d’infection par le virus de l'hépatite B et 10 fois supérieur au risque d’infection par le VIH. La personne exposée doit être mise sous surveillance (cf. figure II).
. Statut du sujet source vis à vis du VHC non étudiable
Les données virologiques et sérologiques précédemment envisagées ne peuvent pas toujours être obtenues soit du fait d’un refus d’examen complémentaire par le sujet source, soit du fait d’une exposition à du matériel dont l'origine ne peut être précisée. Dans ce cas, il est impossible d'exclure un risque de contamination, le sujet source doit être considéré comme porteur du virus (cf. tableau II).
Lorsque l’ARN viral est négatif, le risque de transmission est extrêmement faible voir nul.
. Cas particulier d’une co-infection VIH-VHC du sujet source :
Dans ce cas, compte tenu du retard possible de l’apparition des anticorps, le suivi sérologique du sujet exposé doit être envisagé sur une année.
III-2 En fonction du statut sérologique du sujet exposé
III-2-1 En fonction du statut sérologique du sujet exposé VHB
. Le sujet exposé au risque d’infection a été infecté par le virus de l’hépatite B mais est guéri de l’infection
Les anticorps anti-HBs ³ 10 UI/ml et anti-HBc ont été mis en évidence dans le sérum. Le sujet est protégé, il ne court pas de risque de réinfection. Une surveillance particulière n’est donc pas nécessaire.
. Le sujet exposé au risque d’infection a été vacciné contre le VHB
Deux cas de figure doivent être envisagés :
- Une recherche post vaccinale d’anticorps anti-HBs, même ancienne, est documentée et ³ 10 UI/l. Dans ce cas, le sujet est considéré comme immunisé, même si le rappel n’a pas été effectué. Le contrôle des Ac anti-HBs à l’occasion de l’exposition n’est pas nécessaire.
- Il n’y a pas eu de recherche d’anticorps anti-HBs : le risque de contamination est possible mais faible, (par absence, ou par insuffisance de réponse à la vaccination antérieure). L’appréciation de ce risque est fondée sur les facteurs de non-réponse à la vaccination du sujet exposé (âge supérieur à 25 ans lors de la vaccination, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, obésité). La recherche des Ac anti-HBs à l’occasion de l’exposition est nécessaire :
- L’étude sérologique effectuée à l’occasion de l’exposition au risque d’infection met en évidence des anticorps anti-HBs (taux ³ 10UI/l). Le risque de contamination est nul.
- L’étude sérologique effectuée à l’occasion de l’exposition au risque d’infection ne permet pas de détecter des anticorps anti-HBs (taux < 10UI/l). Il n’est pas possible de distinguer la situation de non-réponse à la vaccination de celle d’une diminution du taux des anticorps sériques au-dessous du seuil de détection, sans perte de la protection. Dans le doute, le sujet doit être considéré comme non protégé.
. Le sujet exposé n’a pas été vacciné, la vaccination a été incomplète, ou est incertaine.
Le risque d’infection du sujet exposé dépend du statut vis à vis du VHB du sujet source :
- l’antigène HBs n’est pas détectable dans le sérum du sujet source : le risque de transmission est nul,
- l’antigène HBs est détectable dans le sérum du sujet source : la contamination est possible,
- l’antigène HBs ne peut être cherché dans le sérum du sujet source : la contamination ne peut pas être écartée ; elle est donc considérée comme possible.
. Le sujet exposé au risque d’infection est porteur chronique du VHB
L’antigène HBs est détectable dans le sérum. Si ce portage chronique du VHB est découvert à l’occasion de l’AES, ou que le sujet exposé n’a jamais été suivi, il convient de l’adresser dans un service spécialisé. Le risque encouru est la surinfection par le virus delta.
III-2-2 En fonction du statut sérologique du sujet exposé VHC
. Le sujet exposé au risque d’infection est infecté par le VHC
Lors de la sérologie à J0, s’il est porteur d’anticorps anti-VHC et que cet état n’est pas connu, ou connu mais non pris en charge, il doit être adressé dans un service spécialisé, quel que soit le statut du sujet source.
. Le sujet exposé n’est pas porteur d’anticorps anti-VHC
Le risque de transmission dépend du statut VHC du sujet source.
Tableau : Appréciation du risque de transmission en fonction des antécédents du sujet exposé et du statut du sujet source
Tableau I : En fonction du statut VHB du sujet source
| Statut VHB du sujet exposé* | Sujet source | Sujet source |
| Antécédents d’hépatite B suivi de guérison prouvée, Ac anti-HBs présents | Risque de | Risque de |
| Vacciné et répondeur, | Risque de | Risque de |
| Vacciné et non répondeur**, | Risque de | Contamination |
| Antécédents d’hépatite B ou vaccination mal documentées | Risque de | Contamination |
| Non vacciné, pas d’antécédent d’hépatite B | Risque de | Contamination |
| Porteur chronique de l’Ag HBs | Cas particulier à prendre en charge en service spécialisé | |
* En absence de réponse post vaccinale, il est nécessaire de pouvoir disposer le plus rapidement possible, en moins de 48 heures, des résultats anti-HBs et anti-HBc afin de classer le sujet exposé dans une des catégories pour lequel le risque peut être apprécié.
** L’âge au moment de la vaccination et la connaissance d’éventuels facteurs de risque de non-réponse au vaccin seront utiles dans l’appréciation du risque.Tableau II : En fonction du statut VHC du sujet source
| Statut VHC | Sujet source | Sujet source | Sujet source |
| Sujet exposé | Risque de transmission nul | Contamination possible | Contamination possible |
| Sujet exposé | Si le sujet exposé ne sait pas qu’il est séropositif pour le VHC ou qu’il le sait mais n’est pas pris en charge avant l’AES, l’adresser dans un service spécialisé. | ||
IV - CONDUITE A TENIR LORS D’UN RISQUE DE TRANSMISSION POSSIBLE
IV-1 Modalité de surveillance biologique après un AES
Les conduites à tenir pour la surveillance et la prophylaxie lorsqu’un risque de transmission du VHB ou du VHC sont résumées dans les figures I et II.
IV-2 Prophylaxie et traitement après un AES
IV-2-1 après un AES exposant au VHB
L’attitude doit être la même pour les non vaccinés et les vaccinés non répondeurs : sérovaccination précoce, (immunoglobuline anti-HBs spécifique 500 UI et vaccination dans les 48 heures) (cf. figure I).
IV-2-2 après un AES exposant au VHC
En cas d’augmentation des ALAT ou d’apparition d’anticorps anti-VHC chez le sujet exposé, celui-ci doit être adressé dans un service spécialisé où la recherche de l’ARN du VHC est effectuée (cf. figure II).
IV-3 Confirmation de la contamination après AES
IV-3-1 Confirmation d’infection par le VHB
Le diagnostic d’infection par le virus de l’hépatite B est confirmé par la détection dans le sérum de l’antigène HBs ou des anticorps anti-HBc de type IgM.
Lorsque l’accident exposant au risque a effectivement été la source d’une infection, la persistance de signe de multiplication virale, 8 semaines après l’accident, nécessite d’adresser le patient à un service spécialisé qui jugera de la mise en route d'un traitement.
IV-3-2 Confirmation d’infection par le VHC
Le diagnostic d’infection par le virus de l’hépatite C est confirmé soit par une virémie (c’est à dire la détection de l’ARN viral dans le sérum), soit par une séroconversion (c’est à dire l’apparition d’anticorps anti-VHC). Le service spécialisé prendra en charge le patient et posera l’indication d’un traitement éventuel.
Dans le cadre de la surveillance épidémiologique, il vous est demandé de contacter l’InVS en cas de séroconversion professionnelle par le VHC.
Figure I : Modalités de surveillance biologique après une exposition au VHB
(d’après les recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France)
(*) Si le sujet exposé a été vacciné à l'âge de moins de 25 ans, la vaccination est efficace et protège.
(**) La sérovaccination (1 dose de vaccin HB et 500 UI d'Ig anti-HBs le même jour en deux sites) est entreprise dès que possible après l'AES, si le statut sérologique du patient source est connu positif ou inconnu et sans attendre les résultats sérologiques du patient source si ceux-ci ne sont pas connus.
(***) A contrôler sur un second prélèvement.
(****) compléter la sérovaccination, 2ème injection d'Ig anti HBs à 1 mois de la 1er injection et rappel du vaccin
Figure II : Modalités de surveillance biologique après une exposition au VHC
(d’après les recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France)
* Si la sérologie VHC du sujet exposé est positive, il doit être adressé à un service spécialisé
** ou recherche de l'ARN viral par PCR permet d'évaluer le risque de transmission.
ANNEXE I : Questionnaire sur les circonstances des expositions accidentelles au sang (d’après la fiche du GERES)
ANNEXE II : tableau récapitulatif de la surveillance biologique après AES (VIH, VHB, VHC), le sujet source est considéré comme contagieux.
| Suivi biologique | VIH* , | VHB | VHC |
| Entre J0 et J1 | Anticorps anti-VIH Si anticorps anti-VIH présents, adresser le sujet dans un service spécialisé Si absents, continuer la surveillance | Antigène HBs, anticorps antiHBc, anti HBs Si antigène HBs présent, adresser le sujet dans un service spécialisé Si absent, continuer la surveillance | Anticorps anti-VHC, ALAT Si marqueurs présents, adresser le sujet dans un service spécialisé Si absents, continuer la surveillance |
| A 1 mois | Anticorps anti-VIH Ag P24 ou ARN VIH Si apparition des Ac anti-VIH ou Ag P24, adresser le sujet dans un service spécialisé Si absents, continuer la surveillance | Antigène HBs, anticorps antiHBc, antiHBs Si apparition d’Ag HBs ou antiHBc** adresser le sujet dans un service spécialisé Si marqueurs absents, continuer la surveillance | Anticorps anti-VHC, ALAT Si apparition d’anticorps antiVHC ou si augmentation des ALAT, adresser le sujet dans un service spécialisé Si absents ou normaux, continuer la surveillance |
| A 3 mois | Anticorps anti-VIH Si apparition des Ac anti-VIH, adresser le sujet dans un service spécialisé Si absents, continuer la surveillance | Antigène HBs, anticorps antiHBc, antiHBs Si apparition d’Ag HBs ou antiHBc, adresser le sujet dans un service spécialisé Si marqueurs absents, continuer la surveillance | Anticorps anti-VHC, ALAT Si apparition d’anticorps antiVHC ou si augmentation des ALAT, adresser le sujet dans un service spécialisé Si absents ou normaux, continuer la surveillance |
| A 6 mois | Anticorps anti-VIH Si apparition des Ac anti-VIH, adresser le sujet dans un service spécialisé Si marqueurs absents : clôture | Antigène HBs, anticorps antiHBc, antiHBs Si anticorps antiHBc ou Ag HBs positif : adresser le sujet dans un service spécialisé Si marqueurs absents : clôture | Anticorps anti-VHC, ALAT Si augmentation des ALAT ou apparition d’anticorps anti-VHC, adresser le sujet dans un service spécialisé Si marqueurs absents : clôture |
* Si le soignant reçoit un traitement antirétroviral après AES, décaler l'ensemble de la surveillance du temps du traitement (ref. rapport Delfraissy 1999).
** L'apparition des anticorps anti HBc, avec ou sans anticorps antiHBs, témoigne d'une infection récente. Le sujet doit faire alors l'objet d'un suivi spécialisé.
